Qu’est ce que la coiffe des rotateurs?

Normalement, les tendons de la coiffe des rotateurs s’insèrent de façon régulière juste à la frontière du cartilage de la tête de l’humerus.

Vue intra articulaire d’une épaule droite normale.
Les flèches indiquent la zone d’insertion des tendons de la coiffe, juste au contact du cartilage de la tête de l’humerus.

La coiffe des rotateurs est un groupe de quatre muscles qui couvre la tête humérale:
– Le tendon supra épineux est au-dessus de la tête de l’humerus, c’est le tendon le plus souvent rompu.
– Le tendon de l’infra épineux est en arrière de la tête de l’humérus
– Le tendon du sous scapulaire est en avant de la tête de l’humerus
– Le tendon du biceps est comme une corde qui traverse l’articulation juste en avant du supra épineux pour rejoindre le bras.

Leur action principale est de stabiliser l’épaule et lever le bras.

Pourquoi la coiffe des rotateurs est-elle exposée au risque de rupture?

Les tendons sont situés entre deux os: l’acromion est au-dessus de la coiffe et la tête de l’humérus est au-dessous.
Lors de l’élévation du bras, les tendons de la coiffe glissent dans un espace entre ces deux os que l’on appelle “espace sous-acromial”.
La forme de l’acromion vient parfois encombrer cet espace ce qui  accentue le frottement de la coiffe entre l’acromion et la tête de l’humérus. Ce frottement est appelé “conflit sous-acromial”.

Dans certains cas, le conflit sous-acromial peut être traité en rabotant le crochet acromial. C’est ce que l’on appelle une “acromioplastie”.

L’acromioplastie peut être réalisée isolément. En cas  de rupture de coiffe, la réparation est le plus souvent associée à une acromioplastie.

L’espace entre l’acromion et la tête humérale (flèche rouge) est très étroit.

L’amincissement de l’acromion a permis de diminuer le frottement sur les tendons de la coiffe

Normalement, la surface  des tendons de la coiffe est parfaitement lisse et brillante.

L’irritation des tendons peut conduire à une rupture partielle ou complète des tendons.

Au stade de conflit sous acromial sans rupture:
Lorsque rééducation spécifique et des injections de cortisone ne sont pas efficaces, une acromioplastie arthroscopique peut être indiquée pour augmenter l’espace entre l’acromion et la tête humérale.

Le conflit sous-acromial est une irritation des tendons de la coiffe des rotateurs entre l’acromion en haut et la tête humérale (non visible sur cette image) au-dessous. Sur cette vue endoscopique le bord de l’acromion est marqué en pointillé. La pointe de l’acromion est assez développée et agressive contre la face superficielle de la coiffe. Avant acromioplastie

La pointe de l’acromion a été avivée, la ligne pointillée rouge dessine la limite de la résection à effectuer. Pendant l’acromioplastie

La pointe de l’acromion a été réséquée. Le conflit sous-acromial est traité. Acromioplastie terminée

Qu’est-ce que la rupture de la coiffe des rotateurs?

Le frottement des tendons sous l’acromion provoque des lésions de la face inférieure de l’acromion et de la coiffe en regard.
La photo ci-dessous montre une érosion de la face  superficielle de la coiffe et des lésions de frottement identiques à la face inférieure de l’acromion.

Vue sous arthroscopie d’un conflit sous acromial.
Les flèches indiquent des lésions génératives des deux côtés.
Ces lésions sont la conséquence du frottement de la face supérieure de la coiffe contre la face inférieure de l’acromion.

A un stade ultérieur, les tendons sont complètement rompus sur toute leur épaisseur. C’est qu’on appelle une rupture transfixiante .

Une rupture  de ces muscles peut se produire chez les jeunes patients en cas d’accident, mais la rupture  survient le plus souvent progressivement après l’âge de 50 ans. Au début, la rupture peut passer pratiquement inaperçue mais la rupture s’agrandit inéluctablement avec le temps et ne peut pas guérir par elle-même. Lorsque la rupture atteint une taille de 2 cm,  elle entraîne presque toujours des douleurs et une gêne fonctionnelle. Le tendon rompu se rétracte, le muscle s’atrophie et il n’est pas rare qu’un faux mouvement entraîne alors un agrandissement soudain de la rupture conduisant à une paralysie de l’épaule irréparable.

L’agrandissement progressif des ruptures de coiffe non traitées est inéluctable. Cet agrandissement  est d’autant plus rapide que la rupture est plus étendue [Keener 2015].

Le traitement médical et la rééducation  peuvent parfois soulager la douleur au début, mais seule la chirurgie permet de réparer les tendons.
Des examens complémentaires sont utiles pour confirmer et mesurer la taille de la rupture, la qualité des muscles et des surfaces articulaires.

 Y a-t-il des facteurs favorisant une rupture de coiffe?

– L’âge est un facteur favorisant des ruptures de coiffe sans aucun accident, simplement par fragilisation progressive. On estime  qu’à 70 ans, un tiers des sujets présentent une rupture de coiffe.

– Le travail répétitif avec port de charge et travail en hauteur. En particulier chez les ouvriers du bâtiment, on estime que le risque de pathologie  de la coiffe est 10 fois plus important à âge égale que dans la population générale [Loew 2015]

– Le tabac augmente le risque de rupture de la coiffe des rotateurs, accélère le processus d’agrandissement des ruptures existantes et augmente la fréquence des réparations chirurgicales [Bishop 2015].
Le tabac  augmente également le risque de non cicatrisation de la réparation en postopératoire.

Des radiographies et un arthroscanner sont nécessaires avant la chirurgie.

Le produit blanc a été injecté dans l’articulation.
L’arthroscanner montre ici une rupture partielle étendue de la face profonde de la coiffe.

Le produit blanc a été injecté dans l’articulation mais est passé dans l’espace sous acromial par une perforation de la coiffe.
L’arthroscanner montre ici une rupture partielle étendue de la face superficielle de la coiffe.

Le produit est passé à travers une large rupture du tendon supra-épineux. C’est ce que l’on appelle une rupture transfixiante.

L’arthroscanner est  plus précis que l’échographie et l’IRM pour évaluer la taille exacte de la rupture et la qualité des berges de la rupture.

Lorsqu’un tendon est rompu, le corps musculaire s’atrophie progressivement. Cette atrophie musculaire doit être évaluée avant d’entreprendre une réparation. En effet, il serait inutile de réparer un tendon si le muscle est inactif. La qualité du corps musculaire est bien évaluée par le scanner.

La rééducation préopératoire est toujours réalisée avant l’opération. Le but de cette rééducation est de soulager la douleur, d’assouplir l’épaule et de renforcer les muscles qui  ne sont pas touchés par la rupture.

La rééducation préopératoire est également très utile pour préparer la période postopératoire. Les kinésithérapeute vous donneront  des conseils pour porter l’attelle postopératoire qui est encombrante et gênante pour s’habiller.   Les exercices de rééducation  que vous apprendrez sont simples, mais nécessitent votre coopération.

Pour en savoir plus sur la rééducation 

En quoi consiste l’intervention?

La chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs a un double effet:
– Réinsérer les tendons rompus
– Réduire le frottement de l’acromion sur les tendons réparés.
L’intervention nécessite le plus souvent une anesthésie générale et une hospitalisation de courte durée. La transfusion sanguine n’est jamais nécessaire.

La plupart du temps, il est possible de réparer la coiffe des rotateurs sous arthroscopie. Par rapport à la chirurgie à ciel ouvert, l’arthroscopie réduit les cicatrices et facilite la période postopératoire.

L’intervention consiste à replacer le tendon rompu au contact de l’os pour le faire cicatriser.

Les tendons de la coiffe sont refixés sur une surface de cicatrisation (en vert) entre le tendon et l’os.

La video  ci-dessous montre le principe de la réparation de la coiffe en double rang:

Cliquez sur cette image pour voir une video qui montre le principe d’une réparation arthroscopique de la coiffe en double rang

Cette intervention comporte plusieurs étapes:

• Libération tendineuse
• Avivement de la zone osseuse de réinsertion
• Mise en place des ancres au ras du cartilage
• Passage des fils à travers les tendons
• Fixation des ancres latérales

Libération tendineuse

Avant de réinsérer les tendons, on s’assure qu’il n’y a pas de rétraction et que le tendon vient facilement sur la zone de réinsertion.
Si ce n’est pas le cas, un premier temps de libération tendineuse est nécessaire.
Dans certains cas, la rupture est si grande que les muscles ne sont pas réparables. Il est possible  dans certains cas d’utiliser la transposition d’un autre tendon pour remplacer le tendon non réparable.

Avivement de la zone osseuse de réinsertion

Vue supérieure d’une rupture de coiffe.
Les flèches rouges indiquent le bord du tendon rompu et rétracté.
L’étoile noire montre le cartilage de la tête de l’humerus.
La flèche blanche indique la zone sur laquelle sera réinséré le tendon. On voit que l’os a été avivé pour faciliter la cicatrisation.

Mise en place des ancres au ras du cartilage

Insertion de l’ancre antérieure.
Le fil passe dans un oeillet dans l’introducteur métallique.

L’ancre postérieure contient un fil de couleur différente.
L’ancre est vissée dans l’os et bloque solidement le fil.

Passage des fils à travers le tendon

Les fils sont passés à travers le tendon à l’aide d’une aiguille montée sur une pince.
Ces fils sont en fait des bandelettes très résistantes.
Sur cette image on voit le passage du quatrième fil avant fixation des ancres de deuxième rang.

Résultat de la réparation

Avant réparation Avant la réparation Vue supérieure d’une rupture du supra épineux. On aperçoit le cartilage de la tête de l’humérus à l’intérieur de l’articulation à travers la rupture de la coiffe.	Après réparation Après la réparation Vue supérieure après réinsertion du tendon sous arthroscopie en double rang.
Avant réparation Vue intra articulaire de la rupture avant réparation	Après réparation Vue de la réparation par voie sous acromiale
Avant réparation Vue intra articulaire : le mandrin métallique apparaît dans l’articulation à travers la rupture	Après réparation Vue intra articulaire : la coiffe est bien appliquée sur l’humerus, au ras de la surface articulaire. La réparation est étanche.

Le traitement des lésions du biceps fait partie de la réparation de la coiffe des rotateurs

Quelle est la différence entre une réparation chirurgicale à ciel ouvert et une réparation endoscopique?

L’endoscopie permet de diminuer la taille des cicatrice et de  diminuer les adhérences intra articulaires. Les progrès dans les systèmes de fixation sous endoscopie, la solidité des ancres et des fils sont constants ce qui rend la réparation à la fois plus sûre et plus facile.

Actuellement, tous les centres spécialisés en chirurgie de l’épaule dans le monde réparent les coiffes par arthroscopie y compris les reprises de lâchage après réparation chirurgicale.
Les publications comparant les deux techniques ne montrent pas encore de différence importante statistiquement significative jusqu’à présent [Ji, 2014].

 Jusqu’à quel âge peut on réparer la coiffe?

A partir d’un certain âge, il n’est plus possible de réparer la coiffe. Le principal facteur limitant est la capacité de cicatrisation qui diminue nettement après 75 ans.

La réparation de la coiffe donne de bons résultats même après 70 ans, notamment chez les patients sportifs [Bhatia 2015].

Après la chirurgie

Le coussin d’abduction à 30° doit être conservé pendant 6 semaines après l’intervention.

La chirurgie ne fait que placer le tendon sur la surface osseuse de réinsertion.
La cicatrisation entre le tendon et l’os est un processus naturel  indispensable pour que la réparation soit durable. Les délais sont variables suivant le type de rupture, mais la cicatrisation comporte plusieurs phases:

1. Immobilisation de la zone de contact
   Le tendon et l’os se connectent par des échanges cellulaires, vasculaires et tissulaires. Il faut éviter le passage de liquide articulaire entre le tendon et l’os.
   Cette période dure généralement 3 semaines.
2. Mobilisation passive de l’épaule
   Une fois la connexion tendon-os établie, l’articulation doit être mobilisée pour éviter l’enraidissement de l’épaule. A ce stade, la réparation n’est pas assez solide pour supporter une tension. A ce stade il ne faut faire aucun effort et garder le coussin en permanence, même la nuit et pendant les séances de rééducation.
   Cette période dure encore généralement 3 semaines.
   Il est très important de respecter ces deux premières phases car la plupart des échecs de cicatrisation surviennent pendant les 6 premières  semaines après l’opération.
3. Mobilisation active
   Après 6 semaines, la cicatrisation tendon-os est normalement accomplie. Le coussin peut être enlevé de façon progressive et les mouvements actifs non aidés sont autorisés.
   Toutefois, le tendon est encore fragile et se renforcera progressivement avec l’entraînement.
   Cette phase  dure généralement 1 mois et demi.
4. Renforcement musculaire
   Après 3 mois, la rééducation n’est pas terminée. Il faut renforcer le muscle et le tendon de façon progressive. Les activités de force ou brutales ne sont autorisées qu’après 6 mois.

Les consultations postopératoires sont programmées 3 semaines, 6 semaines, 3 mois et 6 mois après l’intervention.
Après la troisième semaine, la mobilité du bras est progressivement augmentée; les mouvements actifs sont  toujours interdis pendant cette période.
Après la 6ème semaine, l’attelle est abandonnée et vous pouvez bouger  votre bras par vous-même.
La reprise de l’activité est très progressive. Un retour prématuré aux activités quotidiennes (de jardinage – maintenance) peut compromettre la réparation.
Le rétablissement complet nécessite généralement de  6 mois à 12 mois.

En résumé

La rupture de coiffe des rotateurs est fréquente après 50 ans.
La rééducation postopératoire dure au moins 3-6 mois.
La chirurgie peut soulager la douleur dans 90% des cas.
La récupération de la force et de la mobilité sont meilleures quand la rupture est récente et petite.

Une notice de consentement éclairé vous informant des complications possibles de cette opération vous sera remise et expliquée par le Dr Dubert en consultation avant la chirurgie. Vous serez également informé(e) des symptômes à surveiller après l’opération pour détecter et traiter précocement une éventuelle complication.

Dr T Dubert

 Références: