Le syndrome du canal carpien est une compression nerveuse. L’infiltration est possible mais seule la libération chirurgicale ou endoscopique est définitive.
Qu’est-ce que le syndrome du canal carpien?
Le syndrome du canal carpien est une compression d’un gros nerf situé dans la paume de votre main appelé le nerf médian.
Le nerf médian fournit la sensibilité du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié de l’annulaire. Le nerf fournit également l’innervation de certains muscles à la base du pouce.
Le nerf est comprimé à l’intérieur du canal carpien. Ce canal est inextensible entre les os du poignet en arrière et un ligament épais en avant. En plus du nerf médian, les neuf tendons fléchisseurs des doigts traversent le canal carpien.
Compression du nerf médian dans le canal carpien
La compression nerveuse est due le plus souvent à l’augmentation du volume des tendons et de leurs enveloppes synoviales ou à une tumeur ou un kyste à l’intérieur du canal. Plus rarement le syndrome du canal carpien est du à un rétrécissement du canal par l’arthrose ou une fracture.
Sur cette coupe IRM du canal carpien, on voit du haut en bas::
La peau de la paume de la main
Le ligament qui ferme le canal carpien avant (flèche blanche)
Le nerf median (flèche jaune)
Les tendons fléchisseurs (flèche rouge)
Les os du carpe qui ferment le canal carpien en arrière
Qui est atteint par le syndrome du canal carpien?
Le syndrome du canal carpien est très fréquent. Le nombre de cas diagnostiqués est en forte augmentation depuis 30 ans dans tous les pays développés. On rapporte 130000 à 150000 canaux carpiens opérés en France par an [Tuppin 2011, Parot-Schinkel 2011].
Les femmes sont deux fois plus atteintes que les hommes. On décrit un pic de fréquence chez les femmes vers la cinquantaine. L’état hormonal, et en particulier la grossesse et l’allaitement augmentent la survenue du canal carpien.
On décrit également un petit pic de fréquence chez les hommes travailleurs travailleurs manuels exécutant des activités répétitives entre 30 et 50 ans.
Toutefois, des études récentes ont bien établi que la fréquence et la gravité ne font qu’augmenter avec l’âge. Ce sont les patients entre 70 et 80 ans qui sont le plus atteints [Roh 2010, Gelfman 2009, Liss 1992, English 2015].
Le syndrome du canal carpien est de plus en plus fréquent avec l’âge.
Les femmes sont plus souvent atteintes en raison d’un pic vers la cinquantaine.
d’après English 2015
Enfin, certaines maladies qui augmentent l’épaisseur de la gaine autour des tendons sont plus souvent associés au syndrome du canal carpien: en particulier l’hypothyroïdie, la polyarthrite rhumatoïde, l’amylose, le diabète, l’obésité ou l’insuffisance rénale dialysée.
Il a été démontré récemment que les patients porteurs du syndrome métabolique ont souvent une atteinte plus grave et récupèrent plus lentement [ Roh, 2015].
Une déformation mécanique du canal carpien après un traumatisme du poignet ou une tumeur ou kyste à l’intérieur du canal peuvent aussi à l’origine du syndrome.
Quels sont les symptômes du syndrome du canal carpien?
Le syndrome du canal carpien se manifeste typiquement par des douleurs, des picotements et des engourdissements du pouce, de l’index et du majeur.
Habituellement, cette gêne touche seulement les doigts, mais la douleur peut se propager à l’ensemble de la main et du bras, jusqu’à l’épaule.
Le plus souvent, ces symptômes apparaissent la nuit, empêchent de dormir vers trois heures du matin et sont temporairement soulagés en secouant les mains pendant quelques minutes ou en les mettant sous l’eau froide ou chaude.
Les fourmillements surviennent parfois aussi la journée, plutôt au repos, en conduisant ou en lisant un livre. Une sensation de maladresse et de gonflement des doigts est habituelle.
L’atteinte des deux côtés est très fréquente. Ce n’est pas toujours le côté dominant qui est atteint en premier.
Une compression sévère conduit à une perte progressive de la sensibilité des doigts et la paralysie avec atrophie de certains muscles du pouce.
 La flèche indique l’atrophie de certains muscles du pouce secondaire à un canal carpien évolué. |  Le creux montré par la flèche est du à l’atrophie des muscles du pouce |
Au stade de paralysie, y a t il des solution chirurgicale?
Lorsque la mobilité du pouce est limitée à cause de la paralysie, il est possible de réanimer le pouce par le transfert d’un tendon dont la motricité est conservée.
Sur la video ci-dessous, vous pourrez voir que le pouce peut à nouveau se placer devant les autres doigts alors qu’il était complètement paralysé.
Des examens complémentaires sont-ils utiles?
Le diagnostic de syndrome du canal carpien repose sur un faisceau d’arguments : symptômes cliniques, tests diagnostics et électromyogramme (EMG). L’infiltration peut être un test diagnostic utile dans certains cas.
– Les radiographies des poignets et des mains ne sont pas systématiques. Elles peuvent détecter un rétrécissement du canal carpien d’origine osseuse secondaire à une ancienne fracture ou à l’arthrose.
– L’électromyogramme (EMG) mesure la capacité du nerf médian à transmettre des signaux électriques. L’EMG est utile pour confirmer le diagnostic, évaluer la sévérité de la compression, dépister une compression étagée ou faire la part d’un maladie nerveuse diffuse.
Cet examen n’est pas toujours nécessaire. Il ne présente aucun danger, mais il est parfois un peu désagréable. On estime que l’EMG peut être normal malgré un véritable canal carpien dans 10% à 15% des cas [Werner 2011].
L’EMG est parfois utile en postopératoire comme point de comparaison si l’évolution n’est pas habituelle . Dans ce cas, il est souhaitable de refaire l’examen chez le même neurologue.
– L’echographie peut être utile pour faire le diagnostic d’un kyste ou d’une tumeur à l’intérieur du canal carpien.
Quelles sont les autres pathologies souvent associées au canal carpien?
Certaines pathologies sont associées au canal carpien et doivent être recherchées systématiquement, en particulier:
Avec quelles autres pathologies peut-il être confondu ?
Le syndrome du canal carpien peut être confondu principalement avec les déficiences nerveuses du nerf médian à un autre niveau comme le coude ou l’avant bras.
Il peut s’agir également de compressions d’autres nerfs, en particulier les racines nerveuses liése à l’arthrose du cou.
Beaucoup de patients attribuent à tort leurs symptômes à des troubles circulatoires.
Certaines douleurs tendineuses – en particulier les ruptures de coiffe de l’épaule – peuvent entraîner des fourmillements douloureux des doigts ressemblant à un syndrome du canal carpien.
Y a-t-il des traitements du canal carpien sans intervention?
Beaucoup de traitements non chirurgicaux ont été proposés, notamment sur internet.
– L’attelle la nuit est couramment recommandée, mais il n’y a pas de preuve sérieuse de son efficacité [Page 2012 Cochrane Database]
– Les anti-inflammatoires, les exercices de mobilisation, les Ultra-sons n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.
-La cortisone orale améliore les symptômes mais n’est pas recommandée à cause des effets secondaires [O’Connor 2003 Cochrane Database].
– L’infiltration a prouvé son efficacité. Son efficacité dépasse rarement quelques semaines [Marshall 2007 Cochrane Database], mais j’ai vu personellement des patients soulagés plusieurs mois ou même plusieurs années.
Infiltrations du canal carpien
En savoir plus sur les infiltrations
Les traitements médicaux comme l’attelle nocturne et L’infiltration sont particulièrement utiles dans certains cas :
- La fin de la grossesse et pendant l’allaitement
- En attendant l’intervention lorsqu’il n’est pas possible de se libérer (travail, performance)
- Avant d’opérer le deuxième côté après une première intervention
En quoi consiste l’intervention?
Si ce traitement médical n’est pas suffisant, la chirurgie est recommandée pour réduire la pression dans le canal carpien et libérer le nerf médian.
L’intervention consiste à ouvrir le ligament épais qui ferme le canal (on appelle ce ligament le Retinaculum des fléchisseurs). Les publications confirment que l’intervention est plus efficace que les traitements conservateurs [Gerritsen 2002 Cochrane Database, Verdugo 2008, Ly-Pen 2005].
Réalisée la première fois en 1924 [Galloway], elle est devenue très populaire dès les années 50. C’est actuellement l’intervention au niveau de la main la plus pratiquée en France.
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie uniquement de la main, sans endormir l’ensemble du bras, en ambulatoire.
La taille de la cicatrice est variable suivant que l’opération est réalisée à ciel ouvert ou par voie endoscopique. La technique endoscopique est pratiquée depuis 1989. La vision endoscopique permet de palper le ligament, de vérifier que le ligament est ouvert sur toute sa longueur et de vérifier l’écartement des berges après ouverture.
La canule métallique a été introduite à l’intérieur du canal. Le ligament est ouvert, les deux berges s’écartent et le nerf (non visible sur cette image) est libéré.
Les deux techniques sont aussi efficaces sur la disparition des symptomes. L’endoscopie n’est pas plus dangereuse et permet une récupération plus rapide de la force, une reprise plus rapide du travail et une diminution des petits désagréments cicatriciels [Scholten 2007 Cochrane Database, Vasiliadis 2014].
Vue endoscopique du canal carpien pendant l’intervention.
On voit le ligament en haut (en blanc) et les parois de la canule métallique de chaque côté (en gris).
Un instrument a été introduit dans le canal carpien et permet de palper le ligament.
La technique endoscopique permet également de voir le nerf médian.
On voit ici une berge du ligament qui vient d’être ouvert.
Juste en-dessous, le nerf médian qui vient d’être libéré. L’aspect violacé du nerf traduit une compression qui était très importante.
La technique endoscopique n’est pas possible dans tous les cas. Un chirurgien expérimenté est nécessaire pour éviter les complications potentielles.
Cette photo montre les deux cicatrices juste après libération du canal carpien par voie endoscopique.
Après la chirurgie
Les fourmillements douloureux disparaissent habituellement la nuit même de l’intervention.
A un stade avancé, la récupération de la sensibilité ou de la perte musculaire peut prendre plusieurs mois ou même ne pas récupérer complètement.
Après l’intervention, il est recommandé de bouger les doigts aussi normalement que possible même si vous avez une attelle, en évitant les gestes de force.
Ne gardez pas l’écharpe en permanence. Bouger le coude et l’épaule est recommandé dès que l’anesthésie le permet.
Quelques recommandations pour faciliter les suites opératoires :
- Ne jamais garder la main complètement immobilisée
- Mobiliser l’épaule et le coude, ne pas garder l’écharpe en permanence
- Reprendre les activités de façon progressive
- Eviter les gestes brutaux ou le port de charges lourdes
- Les activités habituelles peuvent être reprises en 2 à 3 semaines.
La force de préhension sans aucune gêne est progressivement rétablie en 3 à 6 mois.
La cicatrisation est un phénomène naturel obligatoire. Cette cicatrisation entraîne un gonflement des cicatrices plus ou moins douloureux, qui s’accentue pendant les premières semaines jusqu’à 2 mois environ. Les douleurs diminuent ensuite progressivement jusqu’à disparaître en 3 à 6mois.
La rééducation n’est pas recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Dans certains cas particuliers elle peut être utile mais la prescription est en principe soumise à accord préalable de la SS.
Le syndrome du canal carpien peut-il faire l’objet d’un arrêt de travail ?
Le syndrome du canal carpien est un véritable problème de santé publique en raison du nombre de patients atteints, du retentissement sur le sommeil avec les conséquences, sur le nombre de jours d’arrêt de travail, coût pour la collectivité [Zyluk 2008, Patel 2014].
Chez les patients qui travaillent, une étude en France a montré une durée moyenne d’arrêt de travail était de 60 jours [Parot-Schinckel 2011].
Les facteurs qui ont été identifiés comme allongeant cette durée sont liés à
- La sévérité, l’atteinte des deux côtés, la présence de pathologies associées
- Les métiers de force, répétitifs, surtout avec machines vibrantes
- L’ obésité, l’âge, le niveau d’éducation, les faibles revenus, l’indemnisation potentielle
- L’existence d’un arrêt de travail préopératoire, de conflits au travail ou de précarité
- A la technique chirurgicale ouverte par rapport à l’endoscopie
Recommandations pour l’arrêt de travail en France :
| Technique endoscopique | Technique chirurgicale | |
|---|---|---|
| Travail sédentaire | 7 jours | 14 jours |
| Travail physique léger | 21 jours | 35 jours |
| Travail physique lourd | 28 jours | 45 jours |
Ces recommandations ne peuvent pas être appliquées à tous les patients
Le syndrome du canal carpien peut–il être pris en charge en maladie professionnelle ?
Beaucoup d’études ont été publiées sur ce sujet depuis 20 ans.
Les travaux de force répétitifs sont clairement associés avec la survenue du canal carpien. L’usage d’objet vibrants accentue le risque. Les métiers les plus exposés sont industries alimentaires, les forestiers avec tronçonneuses, les chaînes d’assemblage informatiques [Van Rijn 2009].
Par contre, il y a maintenant un consensus sur l’absence de responsabilité de clavier et de la souris [Thomsen 2008, Van Rijn 2009, Medioni 2014] sauf cas particulier.
Les complications postopératoires
Les douleurs de cicatrisation postopératoires dans la paume de la main peuvent se prolonger plus ou moins longtemps mais sont très rarement présentes après 6 mois. Ces réactions cicatricielles sont normales. Elles augmentent pendant les premières semaines, atteignent un pic vers 1 mois et demi, puis diminuent progressivement jusqu’à disparaître complètement entre 3 et 6 mois.
Les infections sont exceptionnelles et sans séquelles si traitées à temps.
Des accidents de section nerveuses vasculaires ou tendineuses ont été rapportés avec une fréquence de 0,19% par la technique endoscopique et 0,49% pour la technique chirurgicale [Benson 2006]. Elles sont exceptionnelles mais graves car elles laissent toujours des séquelles même si elles sont bien réparées.
Le syndrome douloureux regional complexe (SDRC), autrefois appelé “algodystrophie” est une complication mal définie, qui doit être confiée à des spécialistes.
Les récidives sont très rares et ont été rapportées dans les publications internationales entre 2 et 3 cas pour 1000 opérés. Ces récidives peuvent être dues à une erreur technique mais pas toujours. Un bilan soigneux avec IRM et nouvel EMG est recommandé avant de décider éventuellement une réintervention. Une infiltration test est parfois utile avant de décider une réintervention.
Le taux de guérison complète après une réintervention est moins élevé qu’après une première intervention.
En résumé
Le syndrome du canal carpien est très fréquent. Il entraîne des fourmillements dans les doigts, particulièrement gênants la nuit. Lorsque la gêne persiste malgré une injection de cortisone, la libération endoscopique du canal carpien entraîne un soulagement immédiat et permanent.
Une notice de consentement éclairé vous informant des complications possibles de cette opération vous sera remise et expliquée par le Dr Dubert en consultation avant la chirurgie. Vous serez également informé(e) des symptômes à surveiller après l’opération pour détecter et traiter précocement une éventuelle complication.
Références:
– Zyluk A, Puchalski P. Inability to work before and after operation forcarpal tunnel syndrome. Pol Orthop Traumatol. 2008;73(5)
– Patel A, Culbertson MD, Patel A, et al. The negative effect of carpal tunnel syndrome on sleep quality. Sleep Disord. 2014. Published online February 17, 2014. http://dx.doi.org/10.1155/2014/962746
– Roh YH, Chung MS, Baek GH, Lee YH, Rhee SH, Gong HS.Incidence of clinically diagnosed and surgically treated carpal tunnel syndrome in Korea. J Hand Surg Am. 2010;35
– Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Long-term trends in carpal tunnel syndrome. Neurology. 2009;72(1)
– Liss GM, Armstrong C, Kusiak RA, Gailitis MM. Use of provincial health insurance plan billing data to estimate carpal tunnel syndrome morbidity and surgery rates. Am J Ind Med. 1992;22
– P. Tuppin , P.-O. Blotière, A. Weill, P. Ricordeau, H. Allemand. Syndrome du canal carpien opéré en France en 2008 : caractéristiques des malades et de leur prise en charge. Revue neurologique 2011: 167 , 905-915
– Elsa Parot-Schinkel, MD, Yves Roquelaure, MD, Catherine Ha, MD, Annette Leclerc,Jean-François Chastang, PhD, Guy Raimbeau, MD, Francis Chaise, MD and Alexis Descatha PhD, Factors Affecting Return to Work After Carpal Tunnel Syndrome Surgery in a Large French Cohort.MDArch Phys Med Rehabil Vol 92, November 2011.
– Werner RA, Andary M. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome.
Muscle Nerve 2011;44(4):597–607.
Mise à jour : 26 mai 2017