Les entorses graves du poignet sont rarement réparées en urgence. Elles donnent des douleurs chroniques puis de l’arthrose du poignet de traitement difficile.

 Définition des entorses du poignet

La définition d’une entorse est une rupture de ligament. Les entorses du poignet sont très variées car il a beaucoup de ligaments qui relient entre eux les 2 os de l’avant-bras et les 8 petits os du carpe.

Certains ligaments sont très épais, peu vascularisés, baignent dans l’articulation et sont recouverts de cartilage, on les appelle les ligaments intracarpiens.

D’autres sont beaucoup plus fins et souples et sont des renforcements de la capsule qui entoure l’articulation, on les appelle les ligaments extrinsèques.

Toutes les entorses du poignet concernent plus ou moins les ligaments intra carpiens et les ligaments extrinsèques.

Les ruptures du ligament scapholunaire sont les entorses du poignet les plus fréquentes.

Les autres entorses graves du poignet sont traitées sur une autre page. Pour en savoir plus cliquez sur:  TFCC

 

Qu’est ce que le ligament scapholunaire ?

Le ligament scapholunaire est un ligament très fort qui relie deux os du carpe appelés le scaphoïde  (S) et le lunatum (L). Ce ligament baigne entièrement dans l’articulation du poignet et ses deux faces ont un revêtement cartilagineux. D’autres ligaments sont également abîmés lors des entorses scapholunaires, ce sont des ligaments autour de l’articulation.

Sous arthroscopie, le ligament scapholunaire normal assure la continuité entre le scaphoïde (S) et le lunatum (L).

Vue arthroscopique d’un ligament scapholunaire déchiré en son milieu. On voit le cartilage du capitatum à travers la rupture.

Comment se fait on une entorse scapholunaire?

Les entorses scapholunaires surviennent habituellement lors d’une chute sur le poignet en extension. Le diagnostic n’est pas toujours fait le jour même car il n’y pas toujours d’hématome, de gonflement ni de douleur importante.
Le plus souvent le diagnostic est fait plusieurs semaines ou plusieurs mois après la chute à cause de la persistance de douleurs.

Les radiographies sont souvent normales et seul l’arthroscanner permet d’être sûr du diagnostic.

 

 

Comment évolue une entorse scapholunaire ?

Lorsque le ligament est rompu, le scaphoïde et le lunatum s’éloignent l’un de l’autre, c’est ce qu’on appelle le diastasis scapholunaire.

Le scaphoïde bascule en flexion et le lunatum bascule en extension, c’est ce qu’on appelle la désaxation scapholunaire.

L’instabilité évolue en quatre stades progressifs avant la survenue de l’arthrose:

• Stade 1 : l’arthroscanner montre une rupture du ligament mais les radiographies sont normales.
• Stade 2 : les radiographies poing fermé ou dans certaines positions montrent une position anormale du scaphoïde et du lunatum
• Stade 3: L’anomalie de position est visible même sur les radiographies au repos
• Stade 4: L’anomalie de position est très marquée

L’apparition de l’arthrose est une étape irréversible. On distingue également 4 stades suivant que l’arthrose atteint 

• Stade 1: la partie terminale de la surface entre radius et scaphoïde
• Stade 2 : toute la surface entre radius et scaphoïde
• Stade 3: Stade 2 + entre capitatum et scaphoïde
• Stade 4:  Stade 3 + entre capitatum et lunatum

Est il possible de réparer le ligament scapholunaire?

La réparation du ligament n’est possible que pendant les premières semaines après la rupture. Même opérée précocément, la cicatrisation du ligament est difficile et il est recommandé d’immobiliser la réparation par des broches.

La reconstruction du ligament est nécessaire dans la plupart des cas. Cette reconstruction utilise

• soit des parties de la capsule articulaire, c’est ce qu’on appelle des “capsuloplasties” ou “capsulodèses”.
  

  La capsulodèse de Berger utilise une partie des ligaments extrinsèques à la face dorsale du poignet pour restaurer la stabilité du couple scapholunaire.

  Les capsulodèses  sont moins résistantes à long terme et ne sont utilisées actuellement que comme des renforts après une réparation ou dans les instabilités peu importantes.
  

• soit des greffes tendineuses c’est ce qu’on appelle des ligamentoplasties.Les ligamentoplasties sont de plus en plus élaborées pour remplacer à la fois le ligament intracarpien et les ligaments extrinsèques

 

 

Ces interventions sont réalisées sous anesthésie du bras, en ambulatoire ou avec une hospitalisation d’une nuit.
Le poignet doit être immobilisé pendant 1 mois et demi après l’intervention pour permettre la cicatrisation ligamentaire.

Après cette période d’immobilisation, la rééducation est nécessaire pour assouplir le poignet.

Les risques principaux de ces interventions sont l’enraidissement articulaire et la détente progressive des ligaments à long terme.

 

Y a t il des traitements au stade de l’arthrose ?

L’apparition de lésions cartilagineuses irréversibles est inéluctable après plusieurs années d’instabilité scapholunaire. C’est ce que l’on appelle l’arthrose post traumatique. A ce stade, une reconstruction ligamentaire ne servirait à rien puisque les douleurs sont dues au frottement des cartilages abimés.

La chirurgie permet toutefois d’améliorer la situation en bloquant les articulations endommagées ou en les remplaçant par des prothèses.

 

• La fusion (arthrodèse) des 4 os internes simplifie le poignet en enlevant le scaphoïde et en faisant un seul bloc avec le capitatum (C), le lunatum (L), le triquetrum (T) et l’hamatum(H).

•  La résection de la première rangée du carpe supprime le scaphoïde, le lunatum  et le triquetrum.
  

  Radiographie après résection de la première rangée des os du carpe.
  Le scaphoïde, le lunatum et le triquetrum ont été enlevés.

Références

Patrick J. Ward, MD, John R. Fowler, MD* Scapholunate Ligament Tears. Acute Reconstructive Options

 

Dernière mise à jour 20 août 2016