La pseudarthrose du scaphoïde est une non consolidation du scaphoïde qui évolue vers une désorganisation du poignet et de l’arthrose à long terme.
 Scaphoïde normal sur une radiographie de face. |  Radiographie d’une pseudarthrose du scaphoïde. Le pôle proximal (en jaune) est séparé du pôle distal (en rose) par une fracture qui n’a pas consolidé. |
Qu’est ce qu’une pseudarthrose du scaphoïde ?
« Pseudarthrose » signifie « non-consolidation d’une fracture». Le scaphoïde est l’os du poignet qui se fracture le plus souvent et qui pseudarthrose dans environ 10% des cas [Dias 1989]. Les pseudarthroses du scaphoïde sont donc très fréquentes.
Pourquoi le scaphoïde consolide difficilement ?
Le scaphoïde consolide plus difficilement que les autres os et les pseudarthroses sont difficiles à traiter. Plusieurs facteurs sont en cause :
– La circulation sanguine est assez faible à l’intérieur du scaphoïde
– Certaines fractures ne consolident pratiquement jamais sans traitement chirurgical
– Le diagnostic au moment de la fracture est souvent méconnu
– La fracture initiale est souvent négligée
Quelle est l’évolution d’une pseudarthrose du scaphoïde ?
Quand une fracture du scaphoïde n’a pas consolidé après plusieurs mois, les deux fragments de scaphoïde bougent l’un par rapport à l’autre. Cette mobilité entraîne une usure et un tassement progressif du scaphoïde qui perd de la hauteur. Cette perte de hauteur du scaphoïde entraîne une désaxation progressive de tous les os du poignet qui après 10 à 20 ans aboutit à l’arthrose par usure des cartilages (Inoue 1996).
Quels sont les facteurs de gravité des pseudarthroses du scaphoïde ?
Certaines pseudarthrose sont particulièrement difficiles à traiter, en particulier :
– En cas de nécrose osseuse particulièrement fréquente lorsque la fracture sépare un fragment osseux de petite taille
Pseudarthrose d’un petit fragment de pôle proximal du scaphoïde.
Ce petit fragment est mal vascularisé et consolide très difficilement.
– Chez les patients fumeurs car le tabagisme diminue considérablement les chances de consolidation
– Lorsque le délai entre la fracture et le traitement de la pseudarthrose est de plusieurs années
Faut –il opérer toutes les pseudarthrose du scaphoïde ?
Non, l’indication dépend de l’âge du patient, du type de pseudarthrose, du stade évolutif et de la demande fonctionnel. Il est important d’en discuter en consultation et de prendre une décision après avoir bien défini les objectifs, les avantages et convénients et les risques des traitements.
Quel bilan préopératoire ?
Les radiographies ne suffisent pas. Il est indispensable de réaliser un scanner pour avoir une vision de la déformation du scaphoïde en trois dimensions.
Suivant les cas, il pourra être nécessaire de réaliser :
– un arthroscanner qui consiste à injecter un produit de contraste pendant le scanner ce qui permet d’évaluer la qualité du cartilage.
Arthroscanner montrant: une arthrose entre le radius et le scaphoïde (flèche rouge) une arthrose entre le scaphoïde et le capitatum (flèche orange).
– une IRM avec injection pour apprécier la vascularisation osseuse
Sur cette IRM avec injection la partie proximale du scaphoïde est très mal irriguée.
– une arthroscopie pour voie et palper les cartilages et les ligaments et apprécier le degré de mobilité des fragments
Quelles sont les différentes techniques opératoires ?
Le traitement est toujours chirurgical. Il consiste toujours à apporter une greffe osseuse dans le foyer de pseudarthrose associé à une fixation des deux fragments et de la greffe par des broches ou des vis.
Il y a plusieurs types de greffes osseuses
Les greffes osseuses traditionnelles sont des fragments osseux qui ne sont pas vascularisés. Ils peuvent provenir soit de la crête iliaque soit du poignet lui-même. Ils présentent l’avantage d’être robustes et volumineux et de pouvoir être taillés, manipulés et fixés facilement.
 Pseudarthrose du scaphoïde avant l’intervention |  Scaphoïde solide de profil. Les limites du greffon sont indiquées par les flèches. |
Les greffes osseuses vascularisées sont prélevées de façon à apporter une circulation sanguine dans le scaphoïde. On espère ainsi « revasculariser » les fragments de scaphoïde nécrotiques. Toutefois ils sont de plus petite taille et la conservation des vaisseaux rend l’ajustement et la fixation plus difficiles.
Certains greffons vascularisés proviennent du radius ce qui permet de conserver la continuité des vaisseaux.
D’autres greffons vascularisés sont prélevés à distance du poignet. Ils offrent à la fois les qualités mécaniques des greffons iliaques et une riche vascularisation. Leur réalisation et plus difficile car ils nécessitent un branchement des artères et des veines sous microscope comme pour une transplantation d’organe.
 Volumineuse perte de substance osseuse dans le scaphoïde |  Un volumineux greffon a été prélevé avec son artère et sa veine nourricière au niveau du genou. |
 Le greffon est retaillé, encastré et fixé dans le scaphoïde par une vis. |  L’artère et la veine du greffon sont rebranchées sous microscope (flèche rouge). |
Il y a plusieurs types de fixation
Le choix d’une fixation par vis ou par broche est affaire de cas particulier. Même s’il n’y a pas de preuve de la supériorité d’une technique par rapport à une autre, la plupart des publications utilisent des vis actuellement.
Lorsque le scaphoïde n’est pas réparable
Le scaphoïde peut ne pas être réparable dans les cas de nécrose avancée avec morcellement, ou lorsque les cartilages sont détruits par l’arthrose.
Dans ces cas il faut avoir recours à des interventions de sauvetage :
– Remplacement d’une partie du scaphoïde par une prothèse, ou un fragment de cartilage costal
– Fusion partielle ou complète du poignet
– Résection de la première rangée du carpe
Quels sont les résultats ?
La consolidation du scaphoïde est obtenue généralement dans un délai de 3 mois (Hernández 2014, Pinder 2015). La plupart des publications rapportent un taux de consolidation des pseudarthroses du scaphoïde supérieur à 80%. La mobilité du poignet n’est pas toujours améliorée, le poignet n’est pas toujours indolore mais la consolidation du scaphoïde évite l’évolution inéluctable vers l’arthrose du poignet.
Pour avoir une certitude sur la consolidation du scaphoïde, les radiographies ne sont pas suffisantes et il est nécessaire de faire un scanner.
Le scanner permet également de mesurer précisément la restitution de la hauteur du scaphoïde par le greffon qui est une élément important de l’intervention. (Hernandez 2014).
Références
Dias JJ, Brenkel IJ, Finlay DB. Patterns of union in fractures of the waist of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(2):307e310.
Pinder RM, M Brkljac, ,L Rix, L Muir, M Brewster, Treatment of Scaphoid Nonunion: A Systematic Review of the Existing Evidence. J Hand Surg Am. 2015;40(9):1797-805
Hernández-Ramajoa, M.A. Martin-Ferreroa, C. Simón-Péreza, M.F. Munoz-Morenob . Results of surgical treatment of carpal scaphoid pseudoarthrosis using the Fisk-Fernández technique _. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014;58:229-236
Inoue G, Sakuma M. The natural history of scaphoid nonunion:radiological and clinical analysis of 102 cases. Arch OrthopTraum Surg. 1996;115:1—4.
Dernière mise à jour: 16 juillet 2016